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COUVERTURE SANTÉ WELLNESS
FORMULAIRE D'INSCRIPTION

NOTEZ QUE LE PAIEMENT DE 2 MOIS INITIALS EST OBLIGATOIRE POUR COMMENCER VOTRE ABONNEMENT

SOUSCRIPTEUR (TITULAIRE DU COMPTE)

SEXE Obligatoire
STATUT Obligatoire
VOTRE CHOIX D'OPTION: Obligatoire

BENEFICIAIRE 1

BENEFICIAIRE 2

BENEFICIAIRE 3

BENEFICIAIRE 4

COMMENT AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE WELLNESS? Obligatoire

Si c'est une personne veuillez svp mettre son nom.
 

N.B:
 

  1. En cas de prestation d'un acte non couvert par la formule choisie, celui-ci fera l'object d'une facturation en hors forfait à charge du souscripteur

  2.  Les enfants à charge du bénéficiaire principal sont âgés de 25 ans maximum

  3.  Les filles mères à charge du bénéficiaire principal sont automatiquement écartées du forfait dès que la grossesse est déclarée

Merci pour le formulaire,nous vous contactons d'ici peu pour activer votre compte.

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